Beyin Tümörleri
1. Beyin Tümörleri ve Tipleri
Vücut çok çeşitli, ayrı ayrı görevleri olan hücrelerden yapılmıştır. Bu hücrelerin çok büyük bir kısmı hayatımız boyunca büyür ve ölürler. Ölenlerin yerine diğer hücrelerin bölünmesi ile yenileri gelir. Bu şekilde vücudun sağlıklı kalması ve görevlerini doğru şekilde yapması sağlanır. Hücrelerin yenilenirken bölünmeleri milyonlarca yıllık evrim sonucunda çok sıkı kurallara bağlanmıştır ve çoğu zaman bir insanın hayatı boyunca sorunsuzca işlemektedir. Ancak hastalıklar, kalıtımsal etkenler ve vücudun çevreden maruz kaldığı etkenler sonucunda hücrelerin doğru fonksiyon görmesi bozulur ve hücreler büyüme kontrolünü kaybederek çok sık, hızlı ve olması gerekenden fazla sayıda bölünmeye başlarlar. Bu bozuk hücreler tümör denilen yanlış çalışan hücre topluluklarını oluştururlar. Aynı durum beyin ve sinir sisteminin diğer hücreleri içinde geçerlidir. Her yıl yaklaşık 16.000 insanda beyin tümörü saptanmaktadır.
Tümörler iyi huylu (benign) ve kötü huylu (malign) olarak iki ana guruba ayrılırlar. İyi huylu tümörler kanser hücreleri içermeyen gruptur. Genellikle çıkartılabilirler, tekrarlamazlar ve etraftaki normal çalışan dokulara yayılıp onların fonksiyonlarını bozmazlar. İyi huylu beyin tümörlerinin iyi sınırları vardır ve cerrahi ile çıkartılabilirler. Ancak beyin içindeki diğer normal dokulara bası yaparak onların normal çalışmasını engelleyebilirler.
Kötü huylu beyin tümörleri kanser hücreleri içermektedir. Hayatı tehdit ederler. Hızlı büyürler ve etraf normal dokulara yayılarak onların fonksiyon görmesini de engellerler. Genellikle tıpkı ağaçlar gibi etrafa kök salarak beslenmeleri için gerekli olan maddeleri sağlıklı beyin dokusundan çalarak ayakta kalırlar.
Santral sinir sitemi, özellikle de beyin çok sıkı korunan kapalı bir kutunun (kafatası) içinde olduğundan basınç değişikliklerine çok hassastır. Bu nedenle bazı iyi huylu tümörler de kanser hücresi içermemelerine rağmen önemli yapılara baskı yaparak hayati tehlikeye neden olabilirler.
Beyin dokusundan kaynaklanan tümörlere birincil (primer) beyin tümörü denilir. İkincil (sekonder) beyin tümörü ise beyin dışı bir kanserin beyne yayılması ile oluşur. Beyin tümörleri kaynak aldıkları dokunun tipine göre adlandırılırlar. En sık görülen birincil beyin tümörü gliomlardır. Bunlar beynin sinir dışı destek hücrelerinden kaynaklanır.
Aşağıda sık karşılaşılan beyin tümörleri hakkında çok kısa bilgi verilmiştir.
• Astrositomlar : Astrosit denilen küçük, yıldız şekilli hücrelerden kaynaklanırlar . Beyin, beyincik, omurilikte görülebilirler. Erişkinlerde genelde beyin yarım kürelerinde yerleşirlerken, çocuklarda daha çok beyin sapında görülürler. Evreleme sistemine göre 3. evredeki tümöre anaplastik astrositom, 4. evredeki tümöre glioblastome multiforme denilir. Kötü huylu tümörlerdir.
• Epandimomlar : Genellikle beynin ventrikül denilen boşluklarının duvarını döşeyen hücrelerden gelişirler. Omurilikte de görülebilirler. Her yaşta oluşabilseler de genellikle çocukluk ve genç erişkin çağında görülürler.
• Oligodendrogliomlar: Sinir hücrelerinin uzantılarının korunmasından sorumlu “myelin” denilen yağ katmanını üreten hücrelerden kaynaklanır. Yavaş büyürler ve etraf dokulara yayılmazlar. Orta yaşlarda daha sık görülen ender tümörlerdir.
Bunların dışında beynin kendi dokusundan kaynaklanmayan başka tümörlerde vardır. En sık görülenler :
• Medullablastomlar : Son çalışmalarda bu tümörlerin doğumdan sonra vücutta kalmaması gereken primitif (gelişen) sinir hücrelerinden kaynaklandığı gösterilmiştir. Bu nedenle medullablastomlar Primitif Nöro Ektodermal (PNET) olarak da adlandırılırlar. Çoğunlukla beyincikte gelişirler. Genellikle çocukluk çağı tümörleridir ve erkeklerde daha fazla görülürler.
• Menengiomlar : Meninks denilen beyin zarlarından gelişir. Yavaş büyüyen ve genellikle etraf dokulara yayılmayan tümörler olduğu için beyin dokusu bu tümörlerin varlığına uyum sağlayabilir ve büyük boyutlara ulaşana kadar fark edilmeden kalabilirler. Genellikle 30-50 yaşlarında kadınlarda görülürler. %95 den fazlası iyi huyludur.
• Kraniofarengiomlar : Hipofiz bezinin yerleştiği bölgede gelişirler. Genellikle iyi huyludurlar ancak bazen etraf dokulara fazla zarar verdiklerinden kötü huylu olarak adlandırılırlar. Çocuk ve gençlerde daha sıktırlar.
• Pineal bölge tümörleri : Pineal bezinin yerleşim yerinde görülürler. Beynin ortasında, derinde yerleşimli küçük bir organdır. Yavaş ve hızlı büyüyen iki tipi vardır.
• Hipofiz Adenomları: Hipofiz bezi, vücudun hormonal aktivitesini düzenleyerek düzgün ve düzenli bir şekilde çalışmasını sağlayan beyinin altında yerleşmiş bir bezdir. Salgıladığı hormonlar ile vücuttaki tiroid, böbrek üstü bezi, kadınlarda süt bezleri gibi diğer bezlerin çalışmasını düzenler.
Bu bezden kaynaklanan tümörler toplumun yaklaşık % 2 – 30 ‘unda görülürler. Tüm beyin tümörlerinin -15 ini oluştururlar. 30 – 40 yaşlarının tümörüdür. Ancak her yaşta görülebilirler.Bazı özel hastalık grupları dışında kalıtımsal olmadıkları düşünülmektedir. Herhangi bir hormon salgılayıp salgılamamalarına göre sınıflandırılırlar. Genellikle hormon salgılamayan tümörler görülür. Bu tümörler prolaktin (bayanlarda süt oluşum ve salınışından sorumlu) ,büyüme hormonu, ACTH (böbrek üstü bezini kontrol eden hormon) vb hormonları salgılamaktadırlar. Bazı tümörler bu hormonlardan birden fazlasını aynı anda salgılayabilir.
Bir diğer sınıflama ise boyutlarına göre yapılandır. Bir santimden küçük tümörlere mikroadenom; bir santimden büyük tümörlere ise makroadenom denilir. Bu tümörlerin çok büyük bir kısmı iyi huyludur ancak oldukları yerde etrafa yayılmadan büyüyerek ciddi sorunlara yol açabilirler.
Türlerine ve büyüklüklerine göre şikayetlere neden olurlar. Büyük boyutlu olanları yakın yapılara baskı yaparak baş ağrısına, görme sorunlarına yol açabilirler. Hipofiz bezi yerleşim yeri olarak görme sinirleri ile çok yakın ilişki içinde olduğundan bu tümörlere bağlı şikayetlerin en sık karşılaşılanı görme ile ilgili olanlardır. Hastalar genelde bulanık görmeden şikayet ederler. Büyüklüğüne göre görme alanı içinde karanlık alanlar oluşmasına neden olurlar. Bunların yanı sıra hormonal problemlere de yol açarlar. Bun bağlı olarak hastalarda kilo alımı, deride soluklaşma ve renginde koyulaşma, erkek tipi kıllanmada artış, saç dökülmesi, sinirlilik, terleme, çok su içip idrara çıkma, memelerden süt gelmesi vb. şikayetler görülebilir.
Şüphelenilen hastalarda tam bir endokrinolojik (hormonal) inceleme yapılmalı, görme muayenesi ve görme alanı testleri tamamlanmalıdır. Seçkin inceleme yöntemi kontrastlı ve kontrastsız beyin MR ıdır. Tanı klinik tablo ve yapılan testler sonucunda konulur.
Tedavi hastanın hormonal dengesizliğini ilaçlarla düzeltilmesiyle başlar.
Cerrahide etkinliği ve güvenilirliği kanıtlanmış transsfenoidal denilen burundan girişim tercih edilir. Genel beyin radyoterapisi tedavide uygun hastalarda bir diğer seçenektir. Genelde cerrahi olarak çıkartılması riskli vakalarda tercih edilir. Tümör kontrol oranı %76 – 97 arasında değişir. Ancak hormon salgılayan aktif tümörlerde hormon salgılanmasını engelleme yüzdeleri düşüktür (%38–70). Etkileri yıllar içinde çıkan bu tedavi yönteminde komplikasyonlar geç dönemde ortaya çıkabilir. Bunlardan en önemlisi hipofiz bezinin RT ye bağlı hiç çalışmamasıdır (–100). Yine geç dönemde görme ile ilgili problemler gelişebilir (%1–2).
Gamma Knife ® bu tümör grubu için başarılı olarak uygulanan diğer bir tedavi seçeneğidir. Ana amacın tümör büyümesini kontrol etmek olduğu bu yöntemde hayat boyu yeni tümör gelişme riski de uygun vakalarda ortadan kaldırılır. Tedavide genel beyin radyoterapisine üstün olarak tümöre radyasyon verilirken etraftaki önemli yapılar korunur ve daha yüksek doz uygulanabilir. Benzer geç komplikasyonlar görülme ihtimali olsa da yüksek doz radyasyon daha sınırlı bir alana verildiği için bu tedavi yönteminde komplikasyon oranları belirgin düşüktür.
Literatürde Gamma Knife Radyocerrahisi ile %90 oranında tümör kontrolü, %60 oranında hormonal kontrol bildirilmektedir.
• Köşe Tümörleri : Beyincik ve beyin sapının birleşim noktasına köşe denilmektedir. Her ne kadar bu bölgede çeşitli tümör tipleri görülebilse de köşe tümörü denilince akla gelen ilk tümör tipi sekizinci kafa siniri, işitme ve dengeden sorumlu vestibular sinirin kılıf tümörü, schwannomlardır. İyi huylu, yavaş büyüyen tümörlerdir. İşitme ve denge sinirine bası yaparak duyma ve denge problemlerine neden olurlar. Eğer tümör daha fazla büyürse yüzün duyusunu alan sinire bası yaparak yüzde uyuşmaya neden olabilir. Daha da büyüyen tümörler yüz felcine ve hatta beyin sapına bası yaparak hayati tehlikeye neden olabilirler.
Genellikle tek taraflı olarak görülen bu tümörler nörofibromatosiz tip 2 denilen kalıtsal bir hastalıkla beraber iki taraflı olarak görülebilirler. Tek taraflı olan tipi beyin tümörlerinin %8 ‘ ini oluşturmaktadırlar. Her yıl 100.000 kişiden birinde bu tümör görülmektedir. Erken tanı ciddi sorunlar çıkartmadan tedavi edilebilmesi için anahtar rol oynar. Hastaların %70 inde ilk şikayet işitme kaybıdır. Baş dönmesi, baş ağrısı, çınlama da görülen şikayetlerdir. Daha büyük tümörü olan hastalarda yüz felci, çift görme, yutma güçlüğü, yüzde ağrı ya da uyuşma görülebilecek diğer şikayetlerdir.
İşitme kaybının derecesini saptamak için özel testler yapılmaktadır. Tanıdan şüphelenildiği durumlarda MR çekilerek tanı netleştirilir.
Tedavide 3 seçenek vardır: 1. cerrahi 2. stereotaktik radyocerrahi 3. takip.
Cerrahi tipi tümörün boyuna ve diğer sinirlerle olan ilişkisine göre yapılır. Küçük tümörlerde işitme korunabilirken; büyük tümörlerde etraf dokulara ve diğer kafa sinirlerine zarar vermiş olması nedeni ile daha ciddi komplikasyonlar oluşması riski vardır. Cerrahi sonrası tekrarlama riski %5 den azdır. Beyin omurilik sıvısı kaçağı, menenjit, hidrosefali, yara enfeksiyonu sık görülen komplikasyonlar arasındadır. Bunun yanında dengesizlik ve baş ağrısı da operasyondan sonra uzunca bir süre devam edebilir. Cerrahinin bir diğer önemli riski de yüz felci gelişmesidir. Büyük tümörlerde daha fazla görülen bu komplikasyon %5 - %30 arasında görülmektedir.
Radyocerrahi son yılların etkin tedavi yöntemidir. Ancak cerrahi ile kıyaslanınca daha uzun bir takip süresi gerektirmektedir. Sonuçlarda daha geç alınır. Tek bir seansta verilebileceği gibi toplam dozun parçalar halinde verildiği bölünmüş radyocerrahide kullanılabilir. Riskleri cerrahiye kıyasla düşüktür. Radyocerrahi ile tümör kontrolü 10 yıllık takipte %95 dolaylarındadır. Bir radyocerrahi türü olan Gamma Knife ® Radyocerrahisi kliniğimizde bu tümörler için kullanılmaktadır. Yan etkiler arasında baş ağrısı, dengesizlik, kulakta dolgunluktur. Seyrek olarak yüz felci görülebilir. Yan etkiler zamanla geriler ve genellikle tamamen kaybolur. Hayat boyu işitme ve MR kontrolleri gerekmektedir.
Takip kararı genellikle yaşlı ve cerrahi veya radyocerrahiye engel olabilecek ek sağlık sorunları olan hastalarda alınır. Tümör yavaş büyüme eğiliminde olduğundan ciddi problemlere yol açana kadar takip edilebilir. Eğer tümörde büyüme saptanırsa hastanın içinde bulunduğu durum göz önünde bulundurularak ileri tedavi seçeneklerinden birisi seçilir.
Metastatik Tümörler : Metastaz bir kanserin yayılmasıdır. Vücudun başka bir organındaki bir kanser yayılarak beyne ulaşırsa buna ikincil beyin tümörü denir. Beyine yayılmış kanser orijinal kanserin aynısıdır ve aynı şekilde isimlendirilir. Örneğin akciğer kanseri beyne yayılırsa buna metastatik akciğer kanseri denilir. Çünkü beyindeki metastatik tümörün hücreleri akciğer hücrelerine benzer, beyin hücrelerine değil. İkincil beyin tümörlerinde tedavi kanserin başlama yerine, yayılımının derecesine, hastanın yaşına o anki sağlık durumuna ve ilk hastalığı için uygulanan tedaviye verdiği yanıta göre değişir.
2. Beyin Tümörlerinin Tedavisi
Tedavi seçimini etkileyen birçok faktör vardır. Bunlar tipi, yerleşim yeri, büyüklüğü ve hastanın durumudur. Çocuklar ve erişkinlerdeki seçenekler birbirinden farklıdır. Her hasta için ona özgü bir tedavi planı seçilir.
Beyin tümörleri cerrahi, radyasyon ve ilaçla tedavi edilebilirler. Hastanın ihtiyaçlarına göre birçok yöntem bir arada kullanılabilir. Hastanın tedavisi genellikle bir ekip tarafından yürütülür. Bu ekipte beyin cerrahı, tıbbi onkolog ve radyasyon onkoloğu bulunur. Bunların yanı sıra fizik tedavi uzmanı ve konuşma terapisti de ekibe katılabilir.
Birçok beyin tümöründe cerrahi ilk tedavi seçeneğidir. Mümkünse cerrah tümörün tamamını çıkartır. Ancak eğer etraf sağlam dokuya zarar vermeden tümörün tamamı çıkartılamıyorsa doktor tümörün mümkün olan kısmını çıkartır. Kısmi çıkarma kafa içi basıncını azaltacağı için hastanın şikâyetlerinin azalmasına ve radyasyon veya ilaçla hedeflenecek tümör dokusunun azalmasına yardımcı olur.
Bazı vakalarda tümör çıkartılamaz. Böyle durumlarda cerrah sadece biyopsi yapar ve tümörün küçük bir kısmını çıkartır. Çıkan kısım patolojiye yollanır ve mikroskop altında incelenerek kesin tipi öğrenilir. Bu tedavinin şekillendirilmesinde önemli bir bilgi kaynağıdır. Biyopsi açık cerrahi ile yapılabildiği gibi genel durumu buna izin vermeyen hastalarda özel sistemler kullanılarak bir iğneyle de yapılabilir. Doktor hastanın başına özel bir çerçeve (Frame) takarak MR ve/veya BT görüntüleri alır. Bu şekilde tümör dokusunun kafa içindeki kesin yerleşim yeri koordinatları ile belirlenir. Bu bilgilerle kafa tasına küçük bir delik açılarak biyopsi iğnesi doğrudan tümöre hedeflenir ve biyopsi alınır. Bu tekniğe “stereotaksi” denilir.
Radyasyon tedavisi (radyoterapi) çeşitli şekillerde uygulanabilir. Radyasyonun tüm kafaya büyük bir makine aracılığı ile verildiği yöntemde hastalar haftanın 5 gününde birkaç hafta süreyle ışınlanır. Tedavinin süresi tümörün tipine ve boyutuna göre belirlenir. Tedavinin bu şekilde parça parça yapılmasındaki amaç normal dokuların göreceği zararı azaltmaktır. Radyasyon özel maddelerin cerrahi ile doğrudan tümör içine konulması yolu ile de uygulanabilir. Konulan maddenin radyoaktif özelliklerine göre ya kısa süreli uygulama yapılır ya da madde kalıcı olarak beyinde bırakılır.
Stereotaktik radyocerrahi tedavideki diğer bir seçenektir. Tedavi tek seansta yapılır. Bir çok açıdan yüksek doz radyasyon sadece tümör dokusuna yönlendirilir. Bu şekilde normal beyin dokusuna zarar verilmez. Bu yönteme “GAMMA KNIFE RADYOCERRAHİSİ” denilir. Daha kısa sürede daha etkili, daha doğru bir tedavi yöntemi sağlar. Bu yöntemde tümör boyutlarının üç santimetreden küçük olması gerekmektedir.
Kemoterapi kanser hücrelerini öldürmek için ilaç kullanılmasıdır. Tek bir ilaçla veya birçok ilacın çeşitli dozlarda birleşimi ile uygulanabilir. Tedavi ağızdan veya damardan olabileceği gibi doğrudan omurga içindeki beyin omurilik sıvısına verilerek de yapılabilir.
Bu tedavi şekillerinden birisi ile tedavisi yapılan hastalar, süresi doktorlar tarafından belirlenen ve ilk başlarda daha sık; sonra araları açılan kontrollere gelirler. Kontroller sırasında BT veya MR görüntüleri ile tümördeki değişimler takip edilir, hastaların tam bir muayenesi yapılır. Gerek görülürse ilaç tedavileri düzenlenir.
